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肾结石

肾结石

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肾结石(calculus of kidney)指发生于肾盏,肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内,肾实质结石少见,平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影,密度高而均匀,边缘多光滑,但也有不光滑呈桑椹状。肾是泌尿系形成结石的主要部位,其他任何部位的结石都可以原发于肾脏,输尿管结石几乎均来自肾脏,而且肾结石比其他任何部位结石更易直接损伤肾脏,因此早期诊断和治疗非常重要。

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  • 症状危害

    肾是泌尿系形成结石的主要部位,其他任何部位的结石都可以原发于肾脏,输尿管结石几乎均来自肾脏,而且肾结石比其他任何部位结石更易直接损伤肾脏,因此早期诊断和治疗非常重要。

  • 多发人群

    无特发人群

  • 病因病理

    草酸积存过多(25%):
    体内草酸的大量积存,是导致肾尿结石的因素之一。如菠菜、豆类、葡萄、可可、茶叶、桔子、番茄、土豆、李子、竹笋等这些人们普遍爱吃的东西,正是含草酸较高的食物。医生通过研究发现:200克菠菜中,含草酸725.6毫克,如果一人一次将200克菠菜全部吃完。有些食物易致结石掉,食后8小时,检查尿中草酸排泄量为20-25毫克,相当于正常人24小时排出的草酸平均总量。
    嘌呤代谢失常(20%):
    动物内脏、海产食品、花生、豆角、菠菜等,均含有较多的嘌呤成分。嘌呤进入体内后,要进行新陈代谢,它代谢的最终产物是尿酸。尿酸可促使尿中草酸盐沉淀。如果,一次过多地食用了含嘌呤丰富的食物,嘌呤的代谢又失常,草酸盐便在尿中沉积而形成尿结石。
    脂肪摄取太多(15%):
    各种动物的肉类,尤其是肥猪肉,都是脂肪多的食品。多吃了体内脂肪必然增高,脂肪会减少肠道中可结合的钙,因而引起对草酸盐的吸收增多,如果一旦出现排泄功能故障,如出汗多、喝水少,尿量少,肾结石很可能就在这种情况下形成。所以,医生们常讲,为了预防得结石病,热天要多喝点水,吃了油水多的食物时,也要多喝点水,以促进排尿畅通,稀释尿液成分,就减少了得结石的危险。
    糖分增高(10%):
    糖是人体的重要养分,要经常适量增补,但一下子增加太多,尤其是乳糖,也会使结石形成创造条件。专家发现:不论正常人或结石病人,在食用100克蔗糖后,过2小时去检查他们的尿,发现尿中的钙和草酸浓度均上升,若是服用乳糖,它更能促进钙的吸收,更可能导致草酸钙在体内的积存而形成尿结石。
    蛋白质过量(10%):
    对肾结石成分进行化验分析,发现结石中的草酸钙占87.5%。这么大比重的草酸钙的来源就是因为蛋白质里除含有草酸的原料——甘氨酸、羟脯氨酸之外,蛋白质还能促进肠道功能对钙的吸收。如果经常过量食用高蛋白质的食物,便使肾脏和尿中的钙、草酸、尿酸的成分普遍增高。如果不能及时有效地通过肾脏功能把多余的钙、草酸、尿酸排出体外,这样,得肾脏结石、输尿管结石症的条件就形成了。当今世界经济发达国家肾结石发病率增高的主要原因就是如此。
    肾结石形成主要原因就是饮食。它是由饮食中可形成结石的有关成分摄入过多引起的。
    发病机制
    1.影响结石形成的因素包括:
    (1)尿液晶体物质排泄量增高
    ①高钙尿:正常人每天摄入25mmol钙和100mmol钠时,每天尿钙排量<7.5mmol(或0.1mmol/kg);每天摄入10mmol时,尿钙排量<5mmol,持续高钙尿是肾结石患者最常见的独立异常因素,所引起的结石多为草酸钙结石,纠正高钙尿能有效防止肾结石复发,因此高钙尿在肾结石发病中起非常重要的作用,按其发病机制可分为下列四种类型。
    A.吸收性高钙尿:最常见,见于20%~40%的肾结石患者,其病因多为一些肠道疾病(如空肠)引起肠道钙吸收增多,血钙升高,抑制甲状旁腺激素(PTH)分泌,由于血钙升高导致肾小球滤过钙增多,PTH减少导致肾小管重吸收钙减少,造成尿钙增多,使血钙恢复正常,钙摄入增多,VitD中毒和结节病引起的VitD增多,也可导致吸收性高钙尿,此类患者由于代偿性钙排泄增多,血钙浓度常在正常范围。
    B.肾性高钙尿:系特发性高钙尿的一种,约占肾结石患者的1%~3%,由于肾小管尤其是近端小管功能异常,导致重吸收钙减少,此类患者常发生继发性甲状旁腺功能亢进,PTH分泌增多;而1,25(OH)2VitD3合成也增多,从而骨钙动员和肠钙吸收均增加,患者血钙常可正常。
    C.骨吸收性高钙尿:主要见于原发性甲状旁腺功能亢进,约占肾结石患者的3%~5%;而原发性甲旁亢患者10%~30%并发肾结石,另外尚见于甲状腺功能亢进,转移性骨肿瘤,长期卧床所致的骨质吸收和库欣氏综合征。
    D.不伴PTH升高的饥饿性高钙尿:约见于5%~25%的肾结石患者,某些因素如肾磷排泄增多引起低磷血症而导致1,25(OH)2VitD3合成增多,后者抑制PTH分泌,从而增加尿钙排泄。
    ②高草酸尿:正常人每天尿草酸排量为15~60mg,草酸是除钙以外肾结石的第二重要组成成分,但大多数草酸钙肾结石患者并没有草酸代谢异常,高草酸尿多见于肠道草酸吸收异常,或称肠源性高草酸尿,占肾结石患者的2%,正常人肠腔内钙与草酸结合可阻止草酸吸收,回肠疾病(如回肠切除,空-回肠旁路形成术后,感染性小肠疾病,慢性胰腺和胆道疾病时)由于脂肪吸收减少,肠腔内脂肪与钙结合,因而没有足够的钙与草酸结合,导致结肠吸收草酸增多;而未吸收的脂肪酸和胆盐本身还可损害结肠黏膜,导致结肠吸收草酸增多,另外在吸收性高钙尿时,由于肠吸收钙增多,也可引起草酸吸收增多,高草酸尿偶见于草酸摄入过多,VitB缺乏,VitC摄入过多和原发性高草酸尿,后者分Ⅰ型和Ⅱ型,Ⅰ型是由于肝脏内的丙氨酸-乙醛酸转氨酶(AGT)有缺陷引起的;Ⅱ型则是肝脏D-甘油酸脱氢酶和乙醛酸还原酶不足导致尿草酸和甘油酸排泄增多,任何原因引起的高草酸尿可致肾小管及间质损害,导致肾结石。
    ③高尿酸尿:正常人一般每天尿酸排量≤4.5mmol,高尿酸尿是10%~20%草酸钙结石患者的唯一生化异常,有人称之为“高尿酸性草酸钙结石”,并作为一个独立的肾结石类型,另外40%高尿酸尿患者同时存在高钙尿症和低枸橼酸尿症,高尿酸尿症的病因有原发性及骨髓增生性疾病,恶性肿瘤尤其是化疗后,糖原累积症和Lesch-Nyhan综合征,慢性腹泻如溃疡性结肠炎,局灶性肠炎和空-回肠旁路成形术后等因素,一方面肠道碱丢失引起尿pH下降,另一方面使尿量减少,从而促使形成尿酸结石。
    ④高胱氨酸尿:系近端小管和空肠对胱氨酸,赖氨酸等转运障碍所致的遗传性疾病,由于肾小管转运障碍,大量胱氨酸从尿中排泄,尿中胱氨酸饱和度与pH有关,当尿pH为5时,饱和度为300mg/L;尿pH7.5时,则饱和度为500mg/L。
    ⑤黄嘌呤尿:是一种罕见的代谢性疾病,因缺乏黄嘌呤氧化酶,次黄嘌呤向黄嘌呤及黄嘌呤向尿酸的转化受阻,导致尿黄嘌呤升高(>13mmol/24h),而尿尿酸减少,在应用别嘌呤醇治疗时,因黄嘌呤氧化酶活性受抑制而尿黄嘌呤增高,但在没有机体原有黄嘌呤代谢障碍基础的情况下,一般不致发生黄嘌呤结石。
    (2)尿液中其他成分对结石形成的影响
    ①尿pH:尿pH改变对肾结石的形成有重要影响,尿pH降低有利于尿酸结石和胱氨酸结石形成;而pH升高有利于磷酸钙结石(pH>6.6)和磷酸铵镁结石(pH>7.2)形成。
    ②尿量:尿量过少则尿中晶体物质浓度升高,有利于形成过饱和状态,约见于26%肾结石患者,且有10%患者除每日尿量少于1L外无任何其他异常。
    ③镁离子:镁离子能抑制肠道草酸的吸收以及抑制草酸钙和磷酸钙在尿中形成结晶。
    ④枸橼酸:能显著增加草酸钙的溶解度。
    ⑤低枸橼酸尿:枸橼酸与钙离子结合而降低尿中钙盐的饱和度,抑制钙盐发生结晶,尿中枸橼酸减少,有利于含钙结石尤其是草酸钙结石形成,低枸橼酸尿见于任何酸化状态如肾小管酸中毒,慢性腹泻,胃切除术后,噻嗪类利尿药引起低钾血症(细胞内酸中毒),摄入过多动物蛋白以及尿路感染(细菌分解枸橼酸),另有一些低枸橼酸尿病因不清楚,低枸橼酸尿可作为肾结石患者的唯一生化异常(10%)或与其他异常同时存在(50%)。
    (3)尿路感染:持续或反复尿路感染可引起感染性结石,含尿素分解酶的细菌如变形杆菌,某些克雷白杆菌,沙雷菌,产气肠杆菌和大肠杆菌,能分解尿中尿素生成氨,使尿pH升高,促使磷酸铵镁和碳酸磷石处于过饱和状态,另外,感染时的脓块和坏死组织等也促使结晶聚集在其表面形成结石,在一些肾脏结构异常的疾病如异位肾,多囊肾,马蹄肾等,可由于反复感染及尿流不畅而发生肾结石,感染尚作为其他类型肾结石的并发症,而且互为因果。
    (4)饮食与药物:饮用硬化水;营养不良,缺乏VitA可造成尿路上皮脱落,形成结石核心;服用氨苯蝶啶(作为结石基质)和醋唑磺胺(乙酰唑胺),另外约5%肾结石患者不存在任何生化异常,其结石成因不清楚。
    2.肾石的成分
    肾石很少由单纯一种晶体组成,大多有两种或两种以上,而以其中一种为主体,90%肾石含钙质,如草酸钙,磷酸碳酸钙和磷酸铵镁,不含钙的结石由尿酸和胱氨酸形成的核心,在X线片上绝大多数含钙肾石能显影,结石在X线上的密度以及其表面光滑或不规则程度,对判定结石成分有帮助。
    (1)草酸钙肾石:最为常见,占71%~84%,尿中单水草酸钙结晶常与红细胞相似,亦可呈哑铃状,形状和大小具双折光性,而二水草酸钙结晶呈双锥体状,弱双折光性,结石呈球形,椭圆形,菱形或桑葚状,深褐色,质甚坚硬,表面粗糙,故易损伤组织引起血尿,多见于碱性尿,有时可形成小球形而边缘光滑的结石,可见球状分层,极易合并输尿管梗阻,结石也可呈树状排列或单独存在,X线特征为肾石中有较深的斑纹,边缘不规则,有时呈肾盂或肾盏外形。
    (2)磷酸钙和碳酸钙肾石:磷酸钙结晶无定形,且因太小不能确定其折光性,结石颗粒状,灰白色,在碱性尿液中可迅速增大,但单纯的罕见,多与草酸钙或磷酸铵镁混合成石,X线显影清晰,层状纹较明显,有时充填整个肾盂肾盏的腔隙,呈鹿角形。
    (3)尿酸结石:占5%~10%,无水尿酸结晶很小,无定形,二水尿酸结晶呈“泪滴”状或方片状,具双折光性,结石呈圆形或椭圆形,表面光滑,橘红色,质坚硬,切面呈放射状排列,在酸性尿液中易发生,由于多数由单一尿酸组成,X线下显影较淡或不显影。
    (4)胱氨酸肾石:约占1%,其结晶呈六角形状,结石淡黄色,表面光滑,质柔软,因含硫而在X线片上易显影。
    (5)磷酸铵镁结石:增大较快,结石大多呈“鹿角”状,X线显影清晰,结石密度不均,尿内结晶呈长方体。
    发病机制
    1.肾结石结石形成的有关学说
    (1)肾钙斑学说:有学者曾多次报道在肾乳头发现钙化斑块,在1154个受检肾脏中占19.6%,65例结石在钙化斑上生长,因此推测钙化斑是结石发生的基础,从目前认识看,肾内钙化和微结石的成因可以是全身结石盐过饱和的一种表现(异位钙化),也可以是肾组织受各种因素作用导致坏死而钙化的原因,不论异位钙化还是肾损害,都与结石形成密切相关,但有这种病理损害者不一定都形成结石,而结石形成也并非必须以钙化灶为基础。
    (2)尿过饱和结晶学说:该学说认为,结石是在尿液析出结晶成分基础上形成的,有人单用过饱和溶液进行试验,其中不附加任何基质类物质,或用纤维薄膜除去尿中大分子物质也能形成人造结石,说明过饱和溶液可能为结石形成的机制之一。
    (3)抑制因素缺乏学说:尿中抑制因素的概念最早来源于胶体化学,目前学者们对草酸钙,磷酸钙两种体系以及对同质成核,异质成核,生长,聚集各环节起抑制作用的低分子和大分子物质都做了比较系统的研究,尿抑制物活性测定的可重复性和可比性均明显提高,在此基础上有人还研究了人工合成抑制结石形成的药物。
    (4)游离颗粒和固定颗粒学说:游离颗粒形成结石学说的看法之一是尿中结石成分饱和度提高,析出晶体后继续长大成为结石,游离颗粒在流经肾小管时不可能长大到足以阻塞集合管的程度,因此,必须有固定的颗粒才能长大成石,晶体在一定条件下可以大量聚集生长,也可以迅速聚集变为大的团块,借助黏蛋白黏附在细胞壁上,此外,肾小管损害也有利于晶体附着,颗粒在尿路中滞留是结石长大的重要因素。
    (5)取向附生学说:大部分结石为混合性的,草酸钙结石常含羟磷灰石(或以此为核心),草酸钙结石以尿酸为核心的也不少见,另外在临床上不少患草酸钙结石的病人尿中尿酸也升高,用别嘌醇治疗可减少结石复发,取向附生学说认为,结石的各种晶体面的晶格排列相互间常有明显相似之处,两种晶体面如有较高的吻合性即可取向附生,取向附生的结果是在体外比较简单的液体实验中取得的,在复杂的尿液中,这种机制的重要性尚待证实。
    (6)免疫抑制学说:该学说认为,结石的形成存在免疫和免疫抑制问题,感染或环境因素的作用可缩短或延长结石形成的潜伏期,一旦免疫系统受到激惹,淋巴细胞即产生抗体,由α-球蛋白转运并侵犯肾脏上皮细胞引起肾结石,这种学说亦有待证实。
    (7)多因素学说:尿中存在各种分子和离子,互相吸引或相互排斥,由于尿液中的理化环境极为复杂,企图用一种学说或一种简单现象来说明结石的形成原理是困难的,至今,许多基础和临床的研究结果都更支持多因素学说,目前对结石形成的综合性研究已日趋深入,Robertson提出,结石形成的6个危险因素是:①尿pH值降低或升高均可能导致结石形成;②尿草酸增高;③尿钙增高;④尿尿酸增加;⑤尿中促进结石形成的物质增加,包括尿结晶增多,TH蛋白,细胞分解产物,磷脂,细胞及其碎片等;⑥尿中抑制结石形成物质减少,包括焦磷酸盐,枸橼酸,镁离子,二磷酸盐等,最近,巨噬细胞和细胞生长因子在结石形成中的作用也受到关注。
    2.结石形成的物理化学过程及影响因素
    从物理化学观点看,结石形成至少与3个因素密切相关:①尿液中结石盐过饱和;②抑制物减少或促进物过多;③尿路通畅性和黏膜表面性状异常。
    (1)尿液晶体过饱和:尿液过饱和是结石形成的“能量”来源,尿液中结石盐的过饱和程度可以用结石盐离子活度积(activity product,AP)与溶度积(solubility product,SP)之比来表示,它与形成固相的自由能(△G)有如下关系,即:△G=RT/n(AP/SP),式中R为热力学常数,T为绝对温度,当活度积低于溶度积时,尿液处于未饱和状态;当活度积高于溶度积时,尿液处于过饱和状态,尿液中也常见到各种结石盐结晶,提示这些结石盐虽在尿液中呈过饱和,但不一定形成结石,说明尿液过饱和仅是结石形成的前提因素,因此,研究结石形成的动力学过程及影响这些过程的因素(如抑制物,促进物)较热力学过程更为重要。
    (2)结石形成的动力学过程:尿液是一个十分复杂的物理化学体系,其中数种结石盐都可呈过饱和状态,究竟由尿液中析出何种晶体,则由热力学和动力学两方面来决定,结石形成的化学动力学过程主要包括:①成核,即指从过饱和溶液中形成固相的过程;②生长,晶核成长包含两个基本过程,即溶质的运送(由溶液向晶体附近)和溶质结合到晶格中,即运送过程和表面作用过程,晶体生长的方式有多种类型,其中主要方式为螺旋生长和多核生长;③聚集,固体粒子变大,不一定仅是晶体的生长,有时也由小颗粒的絮凝而构成较大团块;④固相转化,尿液中有各种不同的固相物质,但其化学组成不同,或化学组成相同而水合程度不同,一般在动力学上有利而热力学上不利的条件下所形成的固相物质是不稳定的,结合的前身团块将依次转化形成稳定相,这种转化不仅是单纯的晶格转变,还包含其他一系列改变,如钙,磷比值和水合程度等化学反应。
    在结石形成过程中,一旦大晶体形成,附着于尿路壁面,成核和聚集可能是一种快动力学过程,在过饱和尿环境中生成结石则可能是慢动力学过程,在结石中矿物质与基质共存,其成长过程中还会发生一系列脱水及态相转变过程,使结石结构趋于致密和坚硬。
    (3)结石形成的促进物和抑制物:尿液的某种结石盐呈过饱和状态,但为什么结石仅发生于少数人的原因未明,结石病人尿液中可能存在抑制物缺乏或促进物过多,除此之外,还有天然及人工合成抑制物如某些中草药,人工半合成酸性黏多糖等。
    3.结石基质与结石形成
    肾结石结石由结晶成分和有机物质(基质)构成,但基质对结石形成意义未明,大多数学者认为,基质决定结石结构,是形成结石的必需物质。
    (1)糖胺聚糖对结石形成的影响:
    ①糖胺聚糖的构成:糖胺聚糖(glycosaminoglycans,GAG)又称为酸性黏多糖,GAG的分子量约为2~30kD,是细胞表面和结缔组织的重要成分,在调节细胞外液容量,电解质移动,钙在组织中的平衡和沉积(骨化或钙化等)和组织纤维化等方面起着重要作用,根据组成二糖单位的单糖不同可分为7种类型:透明质酸;硫酸软骨素A;硫酸软骨素B;硫酸软骨素C;硫酸类肝素;肝素;硫酸角质。
    GAG的酸性羟基和己糖胺硫酸基带有负电荷,除透明质酸外,其他GAG均具有硫酸基,易与带有正电荷的钙结合,且与带有负电荷的草酸有拮抗作用,肝素和硫酸类肝素有多种不同的结构形式和不同功能,被硫酸化的GAG具有与蛋白结合的重要作用,参与水的分布调节,1个GAG可与数百个水分子结合,最近报道,尿中一部分GAG是以蛋白多糖的形式排泄,在结晶和结石形成过程中,GAG可能以蛋白多糖的形式参与反应。
    ②尿GAG的排泄:成人1天可产生250mgGAG,其中约10%从尿中排泄,正常成人血清中GAG约为2~3mg/L,其中主要成分为硫酸软骨素,尿中的GAG多为蛋白多糖分解酶的产物,经肾小球滤过或由肾小管分泌到尿中,其中一部分为蛋白多糖,60%左右的尿GAG为硫酸软骨素A,18%为硫酸角质,15%为硫酸类肝素,4%为透明质酸,2%为硫酸软骨素B,但无肝素。
    ③结石基质中的GAG:1956年,Boyce用EDTA将结石脱钙,从基质中提取GAG(主要以黏蛋白的形式存在),基质中碳水化合物成分约占1/3,蛋白质占2/3,1968年,在基质中发现己糖胺,从而确立了GAG的存在。
    目前认为,不同种类结石的基质GAG种类不同,如-水草酸钙和尿酸结石基质中的主要成分是硫酸类肝素,二水草酸钙结石基质中的主要成分是硫酸类肝素和透明质酸,而磷酸钙结石则以透明质酸为主要成分。
    ④GAG对结石形成的影响:实验证明,硫酸软骨素A能抑制草酸结晶凝集,而硫酸类肝素和透明质酸对草酸钙结晶的凝集无抑制甚至有促进作用,硫酸类肝素和透明质酸浓度的增高对草酸钙结晶凝集的促进作用增大,硫酸类肝素对草酸钙结晶凝集的促进作用略大于透明质酸,而两者混合则有极强促进结晶凝集的活性。
    (2)基质大分子物质对结石形成的作用:
    ①Tamm-Horsfall蛋白(TH protein,THP):THP是尿中存在的主要黏蛋白,由肾脏髓襻粗升支上皮细胞内高尔基体合成,可与钙结合,多数学者认为,TH蛋白既可抑制也可促进结石形成。
    ②肾钙素(nephrocalcin):多天门冬氨酸和多谷氨酸能抑制一水草酸钙结晶的生长,应用色谱层析技术可从人尿中分离提取出来,Nakagawa和Coe等经10余年的研究阐明了这一物质的本质,并命名为肾钙素(14kD酸性糖蛋白),其氨基酸组成的特点是富含天门冬氨酸和谷氨酸,而赖氨酸,精氨酸,酪氨酸,苯丙氨酸,色氨酸的含量极少,应用免疫组化将其定位于近端肾小管和髓襻上行支。
    ③晶体基质蛋白(crystal matrix protein,CMP):1991年,Ryall等从草酸钙结晶中提取了对草酸钙结晶具有强烈抑制作用的蛋白,并命名为CMP(31kD),其N端与人凝血酶原相同,C端为活性肽(类似于人凝血酶原活性肽),CMP对草酸钙结晶的生长凝集有强烈抑制作用,免疫组化发现,除肾小球外,肾单位的其他部分均存在CMP,免疫扫描电镜可见结晶表面也存在CMP,由于肾组织和尿中存在有CMP,所以其不仅来源于血液,也可能来源于肾脏的分泌。
    ④血清蛋白:Dussol等发现,血清蛋白与草酸钙结晶结合可进入结石基质,此外基质中尚含有α-球蛋白,偶含γ-球蛋白。
    ⑤骨桥素(osteopontine,OPN):OPN为一种糖蛋白,可将成骨细胞和羟基磷灰石连接,免疫组化发现,正常肾脏远端肾小管有散在的OPN,给大鼠服用乙醛酸制作肾结石模型时发现,随乙醛酸量增大,OPN含量增加,并使肾小管细胞肥大,空泡变性,继之钙盐沉积,形成结石核心,动物实验表明,PTH使肾组织中OPN的表达增加,肾积水,尿路感染时也可使OPN在肾组织中表达增加,雌激素可下调OPN的表达。
    ⑥钙防素(calprotection):肾脏钙防素可能主要由巨噬细胞分泌,存在于远端肾小管及其周围部位,肾脏形成结石时,局部的钙防素明显增多。
    4.草酸代谢与结石形成
    在肾结石结石中,以草酸钙结石最为多见(约占80%),因此研究草酸钙结石的原因及其形成过程更具有实际意义。
    (1)草酸的性质:草酸(HOOC-COOH)为简单的二羟基酸,草酸是很多植物,动物和微生物的一种代谢终产物,草酸在动物或植物体内以盐的形成存在,在自然界中最普通的形式是草酸钙,草酸钙构成植物的骨架或真菌的菌丝,但在动物(特别是人)体内往往是结石的生成因素。
    (2)尿草酸的来源:约10%的尿草酸来源于日常饮食,其余来源于体内代谢,虽然饮食中的草酸仅占尿草酸的10%,但却是结石形成的重要原因,例如,阿拉伯人的饮食中草酸含量较多,钙含量少,因此尿中钙含量可以维持在一个较低的水平,由于尿草酸增加,所以结石的发病率显著增加,此外,在低钙饮食或空腹时,肠道对草酸的吸收显著增加;一般进食后可见尿草酸增加;由于季节变化,尿中草酸水平出现波动,即蔬菜上市较多的季节,尿中草酸水平增高。
    肠源性高草酸尿症病人尿中的草酸主要来源于饮食,回肠切除或行空肠-回肠吻合术(肠间短路)后,脂肪吸收不良,肠道内脂肪酸增加,此时,肠道内的钙与脂肪酸结合形成粪石,与草酸结合的钙减少,可被吸收的游离草酸增多,因此服用钙剂可降低尿中草酸含量,然而,口服钙不应超过3.0g/d,否则尿钙可轻度升高,大量饮用矿泉水后,由于钙摄入增多,所以尿钙增多,而尿草酸却减少。
    (3)尿草酸排泄的影响因素:
    ①钙的摄取:由于1,25-(OH)2D3和PTH的调节,所以即使增加钙的摄取量,肠道吸收的钙也不会过分增多,草酸在肠道的吸收缺乏这种反馈调节机制,若饮食中的草酸含量增多,肠道可吸收的游离草酸也增多,饮食中的草酸量可直接决定肠道吸收的草酸量,如果摄取的钙增多,草酸的吸收反而降低,一般认为,草酸从肾小球滤过,在近端肾小管分泌或重吸收,内源性草酸和由肠道吸收的草酸几乎均由肾脏排泄,同时服用乳酸钙和枸橼酸制剂可减少尿中草酸的排泄,因此,平时多进含钙饮食,对降低我国的结石发病率可能有重要意义。
    ②高蛋白饮食:近年来,尿路结石发生率急剧增加的原因主要与高蛋白饮食(尤其是动物蛋白的过量摄取)有关,所以,过量摄取蛋白质使尿中草酸增加,促进结石形成,高蛋白饮食促进结石形成的原因可能是:进食高蛋白饮食后,使尿中尿酸增多,尿液pH值下降,易导致草酸钙结石形成;尿中尿酸增多使尿酸结晶形成增多,产生附生作用有助于形成尿酸与草酸钙的混合结石。
    ③高脂肪饮食:伊藤晴夫采用多变量分析摄入的营养物质与尿草酸的关系,结果发现,钙可减少尿草酸,而脂肪可提高尿草酸水平,由于摄入的脂肪未被完全吸收,肠道中残留的脂肪酸与钙结合,所以本应与草酸结合的钙减少,导致游离草酸增多而被肠道吸收,使尿草酸增多。
    ④肠道内草酸分解菌:从肠道内分离出可分解草酸的细菌(乳酸菌属的培菲康(bifidobacterium bifidum-sine)和丙酸菌属的propionibacterium等),利用这些肠道细菌可探讨预防肾结石形成的新途径。
    (4)草酸钙结石:肾结石结石的绝大多数为草酸钙结石,研究表明,草酸钙结石与以下因素有密切关系:①结石形成部位的高草酸环境;②钙结合蛋白参与草酸钙结晶核心的形成;③巨噬细胞和细胞因子的作用参与草酸钙结石形成;④结石基质和尿中存在的草酸钙结石抑制物。
    草酸钙结石形成的大致过程如下:在结石的致病因素条件(如高草酸尿,感染和肾积水)下,在远曲肾小管腔内或肾小管细胞内形成结晶,肾组织局部草酸浓度亦增高,前者使结晶继续生长,凝集,黏附,滞留在肾小管腔内上皮细胞并形成结石颗粒,后者诱发巨噬细胞聚集,吞噬草酸和草酸钙结晶,同时释放骨桥素和钙防素,在细胞因子的参与下,形成结石核心,并向管腔脱落,形成结石。

  • 检查诊断

    诊断
    对任何尿石患者的诊断都应包括:有没有结石,结石的数量,结石的部位,结石可能的成分,有无合并症及结石形成的原因,只有弄清了上述这些问题之后,才算得到了一个完整的诊断。
    1.病史,由于尿石症是多因素的疾病,故应详细询问病史,应尽量详细地了解职业,饮食饮水习惯,服药史,既往有无排石的情况及有无痛风,原发性甲状旁腺功能亢进等病史,具体包括:
    ①饮食和液体摄入,如肉类,奶制品的摄入等;
    ②药物,主要了解服用可引起高钙尿,高草酸尿,高尿酸尿等代谢异常的药物;
    ③感染,尿路感染,特别是产生尿素酶的细菌的感染可导致磷酸镁铵结石的形成;
    ④活动情况,固定可导致骨质脱钙和高钙尿;
    ⑤全身疾病,原发性甲状旁腺功能亢进,肾小管酸中毒(RTA),痛风,肉状瘤病等都可以引起尿石症;
    ⑥遗传,如肾小管酸中毒(RTA),胱氨酸尿,吸收性高钙尿等都有家族史;
    ⑦解剖,先天性(肾盂输尿管交界处梗阻,马蹄肾)和后天性(前列腺增生症,尿道狭窄)的尿路梗阻都可以引起尿石症,髓质海绵肾是含钙结石患者中最常见的肾结构畸形;
    ⑧既往的手术史,肠管的切除手术可引起腹泻,并引起高草酸尿和低枸橼酸尿。
    2.体征
    一般情况下,肾结石患者没有明确的阳性体征,或仅有轻度的肾区叩击痛,肾绞痛发作时,患者躯体屈曲,腹肌紧张,脊肋角有压痛或叩痛,肾绞痛缓解后,也可有患侧脊肋角叩击痛,肾积水明显者在腹肌放松时可触及增大的肾脏。
    鉴别诊断
    肾结石需与下列疾病进行鉴别。
    1.胆结石:胆结石可致胆绞痛,易与右侧肾绞痛相混淆,胆结石合并有胆囊炎时,可出现右上腹部持续性疼痛,阵发性加剧,墨菲征阳性,右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动的肿大胆囊,或边界不清,活动度不大而有触痛的被大网膜包裹的包块,胆结石病人尿常规检查一般正常,B超检查可以确定诊断。
    2.肾结核:肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别,肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症状,经一般抗生素治疗无明显效果;尿中有脓细胞,而普通尿培养无细菌生长;有时伴有肺结核或肾脏的小结核病灶;膀胱镜检查可见充血水肿,结核性结节,结核性溃疡,结核性肉芽肿和瘢痕形成等病变,在膀胱三角区和输尿管开口附近病变尤为明显,输尿管口常呈洞穴状,有时见混浊尿液排出;钙化型肾结核在平片可见全肾广泛钙化,局灶性者在肾内可见斑点钙化阴影,肾结核造影的早期X线表现为肾盏边缘不整齐,有虫蛀样改变,严重者可见肾盏闭塞,空洞形成,肾盏肾盂不规则扩大或模糊变形。
    3.海绵肾:海绵肾的发病率为1/5000,患者的肾髓质集合管呈囊状扩张,大体外观如海绵状,70%病例存在双侧肾病变,每个肾脏有1个至数个乳头受累,本病出生时即存在,但无症状,通常到40~50岁因发生结石或感染合并症才被发现,集合管扩张造成长期的尿液滞留,加上经常合并的高尿钙症,是发生结石和感染的原因肾小管浓缩和酸化功能常受损,腹部平片可见肾脏大小正常或轻度增大,肾区内可见成簇的多发性结石(在乳头区呈放射状排列),静脉肾盂造影见到的髓质集合管呈扇状囊状扩张为诊断本病的依据。
    4.肾盂肿瘤:肾盂肿瘤多为乳头状瘤,良性与恶性之间常无明显界限,转移途径与肾癌相同;由于肾盂壁薄,周围淋巴组织丰富,所以常有早期淋巴转移,该病多在40岁以后发生,男性多于女性,早期表现为无痛性血尿,但无明显肿块;晚期因肿瘤增大,造成梗阻时可出现肿块,尿沉渣检查有时可见肿瘤细胞,血尿时膀胱镜检查可见患侧输尿管口喷血,在造影片上有充盈缺损,需与透X线结石鉴别,CT和B超可协助鉴别。
    5.胆道蛔虫症:肾结石病人出现肾绞痛时,应与胆道蛔虫病进行鉴别,胆道蛔虫主要表现为剑突下阵发性“钻顶样”剧烈绞痛,其特点为发作突然,缓解亦较迅速,疾病发作时,病人常辗转不安,全身出汗,甚至脸色苍白,四肢发冷,并常伴有恶心呕吐,呕吐物可含胆汁甚或蛔虫,发作间歇期,疼痛可完全消失,有时疼痛可放射至右肩部或背部,B超可明确诊断。
    6.急性阑尾炎:右侧肾结石病人出现肾绞痛时,应注意与急性阑尾炎进行鉴别,转移性右下腹痛是急性阑尾炎的特点,70%~80%的病人,在发病开始时感觉上腹疼痛,数小时至十几小时后转移至右下腹部,上腹部疼痛一般认为是内脏神经反射引起,而右下腹痛则为炎症刺激右下腹所致,急性阑尾炎的腹部体征表现为右下腹有局限固定而明显的压痛点,当腹痛尚未转移至右下腹前,压痛已固定在右下腹,这在诊断上具有重要意义,若症状不典型或阑尾位置异常,应参考其他症状体征进行鉴别,如一时难以确诊,应严密观察,全面分析,以减少误诊。
    7.急性胰腺炎:腹痛是急性胰腺炎的主要症状,腹痛常开始于上腹部,但亦可局限于右上腹或左上腹部,视病变侵犯的部位而定,如胰头部病变且合并胆道疾患,除右上腹痛外,可向右肩或右腰部放射;炎症主要侵犯胰尾时,上腹疼痛可向左肩背部放射,疼痛的性质和强度大多与病变的程度一致,水肿性胰腺炎多为持久性疼痛,可伴有阵发性加重,多可忍受;出血或坏死性胰腺炎则多为刀割样剧痛,不易为一般镇痛药所缓解,严重者可发生休克,根据病史,体征及血,尿淀粉酶的测定,多数急性胰腺炎的诊断一般可以确立。
    8.卵巢囊肿蒂扭转:肾结石女性病人出现肾绞痛时应注意与卵巢囊肿蒂扭转相鉴别,卵巢囊肿蒂扭转的典型症状为突然发生剧烈腹痛,甚至发生休克,恶心,呕吐,妇科检查发现有压痛显著,张力较大的肿块并有局限性肌紧张,如果扭转发生缓慢,则疼痛较轻,有时扭转能自行复位,疼痛也随之缓解。
    9.淋巴结钙化:若位于肾区内,可误诊为肾结石,淋巴结钙化为圆形颗粒状致密影,内部不均匀,且多发,散在,静脉尿路造影片加侧位片有助与肾结石区别。
    10.其他:肾结石还应与其他引起腰背痛,腹痛的有关疾病进行鉴别,如宫外孕破裂,胃炎,胃溃疡等疾病。

  • 诊疗技术

    中医治疗

  • 技术优势

    不会对患者产生副作用,还可以提高其免疫力

  • 诊疗流程

    肾结石中医治疗:
    中医排毒疗法治疗肾结石
    肾结石目前主要的治疗有中药、碎石、手术三种方式,这些方法中,中药治疗是最安全的,中医排毒疗法能够改变人体的内在环境,排除血液内产生结石的有毒物质,去除其产生结石的物质基础。较大结石能使之溶化、破碎变小而排出体外。清除体内毒素后,由于净化了机体内环境,有效的防止了结石的再次发生和出现。
    中药治疗:
    ①清热利湿行气:常用的清热利湿药有金钱草、车前子、海金砂、滑石、泽泻、木通、通草、地肤子、石苇等;淡渗利湿药有:猪苓、茯苓、赤小豆、薏苡仁。行气解郁药有:木香、乌药、厚朴、青皮、香附、枳实、莱菔子等。主要用于无嵌顿、直径小于0.8cm的小结石,能提高自然排石率,减少手术率,改善肾功能。
    ②气滞行瘀:以化瘀行气软坚药三棱、莪术、桃仁、枳壳等组方,它可使磷酸盐部分脱失,草酸颗粒结晶变圆钝,结构破碎。金钱草、石苇、茯苓、玉米须等组成的中成药还能减少上尿路含钙结石患者尿中的大晶体的比例,提高尿液对草酸钙晶体生长和聚集的抑制活性,具有防止含钙结石形成、降低尿石复发的作用。
    ③破血破气加益气药促使结石移动排出,解除梗阻:缓解结石梗阻性肾输尿管积水,减少手术率。对中度肾积水,只要无严重感染和进行性加重,可应用以中药为主的非手术方法积极治疗。排石后用补肾、活血、益气药有助于肾功能的恢复。此外,在碎石前后应用清热利湿、化淤行气、清热解毒、补肾益气等中医方法治疗。
    ④一些中成药也颇受欢迎:如排石颗粒(包括无糖型的)泌淋胶囊等。
    在中医理论中,肾结石、输尿管结石和膀胱结石统属中医“石淋”范畴。其治疗方法多以清利湿热、通淋排石为主。常见的排石药物主要以排石颗粒及其他制剂的中成药为主,主要成分大多包括:石韦、冬葵子、瞿麦、滑石、车前子、金钱草、海金沙、鸡内金、芍药、甘草等。若尿中带血可加小蓟、生地、藕节等以凉血止血。

  • 诊疗周期

    30天

  • 预防护理

    对症护理
    1.真倾听病人主诉,观察疼痛性质、部位、持续时间,有何特征和伴随症状。
    2.绞痛发作时遵医嘱给予解痉镇痛药,如阿托品、心痛定、黄体酮、度冷丁等,随时观察止痛效果。
    3.绞痛持续时间长时,遵医嘱静脉补液,保持水、电解质平衡。
    4.疼痛缓解时,嘱病人多饮水(每天不少于2500mL),以利血尿排出和预防感染。
    5.嘱病人适当休息,避免大幅度运动。
    6. 磷酸盐结石患者宜用低磷、低钙饮食,并口服氯化胺使尿液酸化。尿酸盐结石患者应少吃含嘌呤的食物,如动物内脏、肉类及豆类,口服碳酸氢钠使尿液碱化,亦利于尿酸盐结石的溶解。
    一般护理
    1.适当调节饮食,含钙结石患者应少吃牛奶等含钙高的饮食,草酸盐结石患者应少吃菠菜、马铃薯、豆类和浓茶等。
    2. 多饮水是常见的肾结石的护理保健措施,至少每日饮水2000~3000ml,除白天大量饮水外,睡前也需饮水500ml,睡眠中起床排尿后再饮水200ml。一天最好能排出约1.14公升的尿液。
    3. 对于肾结石初期患者,可以坚持每天吃上1--2次黑木耳,就可以有效的做好肾结石的护理保健了,一般疼痛、呕吐、恶心等症状可在2--4天内缓解,结石可能在10天左右消失,这也是肾结石的护理方法。
    4.控制钙的摄取量,避免摄入过多的钙质,但并非禁止。
    5.勿吃过多富含草酸盐的食物,包括豆类,甜菜,芹菜,巧克力,葡萄,青椒,香菜,菠菜,草莓及茶。
    6.服用镁及维生素B6,可减少90%的复发率。
    7.吃富含维生素A的食物,可维持尿道内膜健康,也有助于避免结石复发,这类食物包括:胡萝卜,绿花椰菜,洋香瓜,番瓜,牛肝,但高剂量的维生素A有毒,服用前最好请教医生。
    8.减少盐分的摄取,少吃各种高盐分的食物。
    9.限制维生素C的用量,特别是草酸钙的结石患者。勿服用过多维生素D。

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