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肿瘤患者手术后的肺部并发症

2018-05-30 16:58 浏览次数: 文章来源:北京天健医院

导语

肿瘤患者手术后常见的肺部并发症...
张文彭 朱世杰 郭玉琴

  正常呼吸功

  1、通气量:正常成人的潮气量约400~500ml,其中解剖死腔约占150ml,卧床休息患者平均呼吸速率为每分钟15次。则每分钟通气量(气体交换量)约7000ml。除去死腔气体外,肺实际通气量为4000~SOOOml。当潮气量减少或呼吸过快、过慢,因死腔气体未减,肺的通气量将明显受到影响。

  2、肺血流灌注:在静止情况下,流经肺脏的血液量。每平方米体表面积每分钟约3000ml。当运动时,氧耗量毎增加100ml,血流量每分钟约增加600ml。此外,肺内血液,并非均匀灌注。肺的下坠部位血流最多,但通气最差,存在不平衡状态,当患者卧床时更为明显。

  3、气体弥散:气体在肺泡表面和毛细血管间弥散。气体进入循环后,氧与血红蛋白结合成为氧合血红蛋白。1克血红蛋白携氧约1.36ml。二氧化碳亦可与血红蛋白暂时结合成还原血红蛋白。但其溶解度比氧高,故弥散速度比值快20倍。

  手术后呼吸功能障碍

  1、原因

  ● 通气不足:

  (1)麻醉过深或使用镇静止痛药物过量,抑制呼吸中枢;

  (2)手术创伤疼痛:据胃切除术后统计,术后1~2天的通气功能仅相当于手术前的50%~60%。由于疼痛影响患者换气,因此用适当的止痛药物,有助于改善通气功能;

  (3)气管支气管内分泌物积存,吸入呕吐物或支气管痉挛等,使呼吸道阻塞;

  (4)肥胖患者在长时间手术后,贮存的脂肪内的全身麻醉剂释放缓慢或肌肉松弛剂的蓄积作用,使呼吸动度减低;

  (5)药物作用,除吗啡等药物用量过大以外,常见的是某些对神经肌肉结合点阻滞作用的抗生素,如新霉素、卡那霉素、多粘霉素、链霉素等,特别是在全身麻醉及使用肌肉松弛剂时,大量使用该类抗生素或将其直接注人胸腔或腹腔中,而发生协同作用,引起严重呼吸抑制;

  (6)严重腹胀、气胸或胸腔积液,使肺扩张受限;

  (7)胸、腹部包扎过紧;

  (8)上呼吸道梗阻,如喉水肿、颈部大血肿等。

  ● 通气和血液灌注之间平衡失调:肺不张或肺炎时,虽部分肺实质仍有血流灌注,但肺泡通气不良。弥散性血管内凝血、肺动脉栓塞、严重休克时,肺泡通气虽正常,但血液灌注障碍,均使肺功能下降,不能有效进地气体交换。

  ● 气体弥散障碍:肺充血、水肿时,不仅肺泡面积缩小,肺容量下降,而且肺泡壁增厚,影响气体弥散。

  2、诊断

  呼吸功能障碍的后果是缺氧和二氧化碳蓄积。早期临床表现为烦躁不安、呼吸及心率增快、血压上升等。如持续时间过长,可出现呼吸困难或呼吸抑制、发绀及严重缺氧、血压下降,甚至昏迷。根据临床表现及肺部体征,必要时结合X线即可做出诊断。早期诊断呼吸功能障碍的辅助方法是测量动脉血氧(PO­­2)、二氧化碳分压(PCO2)及pH值,表现为呼吸性酸中毒。但过度换气时,可为呼吸性碱中毒。

  3、顶防

  ● 手术前一周停止吸烟:注意口腔卫生;有急性呼吸道感染的患者,应在感染控制后再实行手术;如系急性或慢性呼吸道炎症的患者,尽可能选用普鲁卡因或氯氨酮静脉麻醉,避免选用乙醚吸入麻醉,并缩短手术时间。

  ● 手术中麻醉不宜过深,使患者在手术后尽快清醒,拔气管插管前,吸尽气管-支气管内分泌物。

  ● 手术后肺不张是引起肺部感染及呼吸功能障碍最常见的原因,故手术后给予适量的止痛药物,可消除疼痛,使患者通气量增大,但止痛药物不宜过大(特别是老年人),经常帮助患者咳嗽,变换体位,鼓励深呼吸,湿化吸入气体或用药物方法稀释痰液及早期下床活动等,是预防肺不张及肺部感染的有效方法

  ● 注意水与电解质的平衡,及时防治休克,预防肺水肿及“休克肺”的发生。

  4、处理

  ● 改善通气功能:

  (1)用适量的止痛药物或其他止痛方法,消除疼痛,使患者能进行有效的换气;

  (2)解除呼吸道阻塞,经鼻腔气管内吸引或刺激咳嗽,使分泌物及时排出,有利于肺小叶扩张。用氨茶碱、异丙肾上腺素雾化吸人,以解除支气管痉挛;

  (3)有严重腹胀的患者应进行胃肠减压,有气胸或胸腔积液者,及时抽吸或做胸腔闭式引流,以利肺扩张

  (4)经常帮助患者咳嗽排痰、变换体位;过度换气时,可适当应用镇静剂。

  ● 气管切开:或降低呼吸阻力,减少呼吸死腔,便于吸除气管-支气管内分泌物,用气管插管虽可达到同样目的,但不易为神志清楚的患者所接受,且时间过长,可引起喉水肿,故对呼吸功能在较短时间内不能恢复或清醒的患者,以气管切开为宜。

  ● 氧气治疗:给氧可提高血氧饱和度,但体内贮积的二氧化碳并不能有效排出。因此,单纯吸氧对潮气量下降而每分钟气体交换量基本正常的浅快呼吸的患者有效。对通气量不足者,应同时进行辅助呼吸,否则,由于二氧化碳的积存,将加重呼吸性酸中毒,此外,氧浓度以40%为宜,特别是给纯氧时间过长,将导致肺部损害。

  ● 人工辅助呼吸:

  (1)指征:肺通气功能明显障碍,如肺水肿、肺部感染、严重休克(“休克肺”)等;中枢性或周围性衰竭;严重脑缺氧、脑水肿有呼吸困难者。

  (2)方法:一般患者可用口罩吸氧,时间较长或右上呼吸道阻碍者,可用气管内插管或气管切开;由于长时间加压呼吸或减少回心血量,故以间断加压为佳,压力一般维持在20cmH2O左右,速度应与患者的自然呼吸节律一致,有条件时采用人工呼吸器;对肺顺应性不良的患者,还可使用负压以协助气体的排出,一般负压为2cmH2O至6cmH2O之间,不宜过低

  (3)抗生素:对有肺部并发症的患者,应及时应用有效抗生素,开始可选用广谱抗生素,然后根据痰或气管分泌物培养及药物敏感度进行调整。

  (4)注意水、电解质及酸碱平衡,这类患者如输液稍偏多,易产生肺水肿,应予注意。

  肺部常见并发症

  1、肺水肿:

  ● 病因

  (1)水中、术后输血,输液量过多单位时间内速度过快。

  (2)术中、术后缺氧比较严重,如麻醉时供氧不足,术中广泛的肺部病灶播散,术后严重的反常呼吸等。

  (3)手术后心衰。

  ● 病理生理:肺泡及支气管壁的增厚及渗出,使呼吸面积明显减少,严重影响呼吸功能。血氧不足又加重肺毛细血管和黏膜的水肿和渗出。

  ● 临床表现:患者有呼吸困难,咳泡沫样或泡沫样血痰,肺部听诊,两肺野有多数湿性哕音,X线检査见肺血管纹理増多而模糊,肺野内有斑点小片渗出阴影。典型者呈蝴蝶样形状,心影扩大。

  ● 处理:

  (1)停止液体和钠盐的输入;

  (2)加压给氧,同时雾化吸人少量95%酒精或去泡沫剂;

  (3)氨茶碱0.25~0.5g滴注;

  (4)吗啡10mg肌注;

  (5)利尿:可用20%甘露醇250ml静注;

  (6)心衰者用洋地黄制剂

  2、肺不张及肺炎:

  ● 病因

  (1)患者术前有吸烟习惯或慢性支气管炎;

  (2)术中、术后早期受凉;

  (3)术中麻醉剂对支气管黏膜刺激,或麻醉药物过度抑制。

  (4)术后因切口疼或胸部包扎过紧,限制了深呼吸和咳嗽,尤以老年及体弱者更易发生

  (5)麻醉前准备不足或手术后处理不当,使呕吐物发生误吸。支气管内增多的分泌物,如不及时而有效的排出,多而稠的分泌物滞留在支气管内使管腔阻塞,若完全阻塞时,空气不能进人肺泡,肺泡内气体被吸收,内压降低,最终肺泡壁萎陷造成肺不张。

  ● 病理生理:

  (1)肺泡篓陷时,附近组织向病变部位移位,如果一侧肺不张且范围较大时,纵隔即移向患侧,心脏大血管,特别是大静脉的位置和角度发生改变,严重影响循环功能。

  (2)肺泡萎陷而无氧,用时包壁的毛细血管内的血流仍继续循环,这些血液在萎陷的肺内完全不能进行气体交换而流回左心,形成肺内由右至左的分流,因此大范围的肺不张就可出现血氧不足。

  (3)支气管内积存分泌物易引起感染,并延及肺实质发生感染,重者形成肺脓肿。

  ● 临床表现:

  (1)常发生于术后24~72小时,患者烦躁,有稠痰不易咳出,因血氧不足,致呼吸、脉搏过快,皮肤、黏膜轻度发绀。重者气短,呼吸困难,肺部已感染者,则体温上升,白细胞总数及中性粒细胞增高。

  (2)因胸膜腔内压改变,纵隔(心脏、气管)移向患侧。

  (3)患侧可听到湿性啰音,呼吸音消失或管性呼吸音,叩诊为浊音或实音。

  (4) X线检查:可见萎陷不充气的肺叶,其他肺组织的代偿性移位;纵隔向病侧移位,病侧膈肌升高;术侧如伴有多量胸腔积液时,则呈完全致密的阴影,此时不张的肺常被积液遮盖而不易发现。

  ● 预防:原则是减少支气管内的分泌物并使之易于排出,具体措施如下:

  (1)术前一周停止吸烟;治疗原有呼吸道疾病。锻炼做腹部深呼吸运动和有效的咳嗽。

  (2)去手术室前尽量将痰咳出。

  (3)选用对支气管黏膜刺激较小的麻醉;术中随时咳痰或吸出气管内及大支气管内的分泌物。

  (4)胸前行肋或椎旁神经阻滞,以减少术后切口疼痛。

  (5)术后鼓励患者深呼吸及咳痰,对无力咳嗽者进行抽痰,必要时考虑用支气管镜吸痰。

  ● 处理:解除支气管的梗阻,促进分泌物排出,预防感染。

  (1)鼓励患者深呼吸及咳嗽,协助患者咳嗽,对无力咳嗽者进行吸痰,必要时考虑用支气管镜吸痰。

  (2)蒸气吸人,口服氯化铵合剂,使气管内分泌物变稀以利咳出

  (3)痰量持续很多不易咳出,并且气管内吸痰有困难,已影响呼吸功能时,应行气管切开。

  (4)应用广谱抗生素防治感染。

  3、支气管胸膜瘘:分支气管残端瘘及肺瘘两种,病理表现为急性脓胸伴残腔存在,残腔久不消失肺不复扩张,术侧胸腔积液积气,感染的结果使胸膜增厚。

  ● 临床表现

  (1)体温升高。

  (2)姿势性刺激咳嗽。

  (3)咖啡色痰或咳出与胸腔积液性质相同的痰。

  (4)X线可见患侧有气胸或肺内病灶播散,支气管碘油造影可见碘油经支气管进入。

  ● 预防:

  (1)支气管残端不能过长,以免形成百袋,致使炎性分泌物在该处聚集,感染,导致瘘的形成。

  (2)切断支气管时周围要加保护,防止分泌物外溢造成局部感染。

  (3)分离支气管时,其周围组织不可剥离过多,以免影响血液循环,导致愈合不良。

  (4)残端缝合结扎不要过密过紧,每针缝线以间隔0.3cm,深度距支气管切面0.4cm为宜。如有条件最好以支气管缝合机处理残端,可以减少瘘的发生率.

  4、急性肺栓塞:急性肺栓塞常常由深静脉血栓脱落所致,在美国每年因肺栓塞和深静脉血栓而入院的患者约为30万人,其中有5万人因肺拴塞死亡。

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