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中日友好医院教授许润三谈妇科疾病防治系列6-5:功能失调性子宫出血(崩漏)

2021-04-06 14:39 浏览次数: 文章来源:北京天健医院

导语

许润三,许润三教授对妇科疑难疾病诊治有很独特的心得,擅长治疗不孕症(不排卵、输卵管不通)、子宫内膜异位症、盆腔炎、乳腺增生、子宫肌瘤、功能性子宫出血。...

  验案田某,48岁,初诊:2005年12月20日。

  主诉:阴道不规则出血50余天。

  现病史:患者平素月经规律,14岁月经初潮4 ~ 5/30天,量中等,色鲜红,痛经(-)。末次月经2005年8月10日,量色正常。此后月经未行,10月底开始阴道出血,开始量少,色红,1周后出血量增多,与既往月经量相似,色黯,有血块,无腹痛,数天后血量稍有减少,但一直淋漓不断,自服云南白药等止血药,出血仍未止。近期因劳累,阴道出血量又增多,色鲜红,无腹痛,为求治疗来我院。现患者阴道出血,量中等,色鲜红,无明显腹痛,自觉头晕、心慌,乏力。食欲睡眠可,大小便正常。舌质黯淡,苔薄白,脉滑数。

  西医诊断:功能失调性子宫出血。

  中医诊断:崩漏。

  中医辨证:肾虚血热。

  治则:滋阴清热,调经止血。

  方药:犀角地黄汤加减。

  水牛角粉30g (包煎),白芍l0g,丹皮6g,生地黄l0g,墨旱莲15g, 茜草l0g,菟丝子30g,海螵蛸30g,女贞子15g,龙葵10g,山药l0g。

  二诊:服药7剂后阴道出血止,舌质淡,苔薄白,脉细,自觉口干,大便干。考虑患者年届48岁,天癸渐衰,肾阴渐虚,遂改用滋阴补肾调经中药善后。

  方药:知柏地黄汤加减。

  知母10g,黄柏10g,生地黄20g,山药10g,山茱萸l〇g,茯苓20g,白术15g,泽泻10g,白芍10g,菟丝子30g,当归l0g,川芎l0g。

  患者经中药治疗1月余后,于2006年1月底月经正常来潮,带经5天干净。随访半年月经时有后错,经量、经期未见异常。

  [按语]患者年近七七,肾阴亏虚,阴虚生内热,热迫血妄行,致使经血不能如期而止。加之近劳累,更损冲任气血,致使气血不足,不能上荣,则见头晕、心慌、乏力。冲任不固,血不归经。出血日久,阴虚内热,故脉滑。综观脉症,病位在冲任胞脉,病性为虚实夹杂,证属肾阴虚内热。方药犀角地黄丸合二至丸加减,方中水牛角粉、丹皮、龙葵清热凉血;生地黄、白芍养阴生津、清热止血;二至丸、山药滋养肾阴;茜草、海螵蛸清热收涩止血;菟丝子补肾调经,又可防清热之品过于寒凉,以防留瘀。崩漏治疗在塞流澄源血止后,复旧善后则拟治本补肾滋阴降相火,方用知柏地黄丸加味。

  小结中医治疗功能失调性子宫出血分出血期和调整周期两个阶段。出血期辨证一般分气虚、血热和血瘀三型。

  如何把握这三型的辨证要点呢?许老认为出血期的脉象应是辨别气虚、血热的关键;脉率不能作为辨证依据;血疲辨证应以症状为主。

  历来中医描述血热的典型症状,多为血色鲜红,面赤口干,尿黄便干,舌红等,但在妇科临床发现,部分血热出血病人并无上述症状,而因出血量大,病程长,就诊时常表现为一派贫血征象,如面色苍白,颜面下肢浮肿,头晕乏力,舌质淡嫩等,若仅以全身症状加以辨证,会将一部分阴虚血热患者误辨为气虚证。故许老出血期的辨证以脉象为主,尤其是脉力和脉形,而症状和舌象只应作为参考。一般来讲,脉细数有力或细滑者,属血热证;脉数而无力,脉来沉微者,属气虚证。 中医数脉常归于热证,但在崩漏病中,数脉亦可见于气虚证,因为大出血或长期出血病人易造成继发贫血,使心脏搏动代偿性加快,脉率也随之增加,因此,脉率不能作为辨证依据,只有脉力,才是辨证的关键。

  对于血瘀的辨证,许老认为脉象和舌象均无特异性,涩脉在妇科临床很难见到,涩脉相当于西医学的短绌脉,多见于心脏病;舌质暗也可有可无。血疲辨证应以症状为主,其症状特点有三:①出血时多时少,色紫黑有块;②小腹疼痛,块下痛减;③小量出血,久治不愈。通常辨证用药10付左右出血应止,若疗效不好,应考虑血瘀证。

  对于长期无排卵型功血或长期使用雌激素治疗患者,其子宫内膜常发展为增生过长或腺瘤样增生,实验证实,中药活血化瘀可改变子宫内膜形态,故无论出血与否,均应选用活血化瘀之品(生化汤、失笑散、桃红四物汤等)治疗一段时间,然后再调周期促排卵。

  出血停止后,应进一步调周期,建立卵巢功能。根据中医理论经病之由,其本在肾,调周期应以补肾为主,针对病人体质和症状不同,临床一般按肾阴虚、肾阳虚和肾虚痰湿三种证型辨证论治。

  专家介绍:

  许润三(专家具体详情请点击),国医大师,著名中医妇科专家,享受国务院特殊津贴,北京中医药大学硕士生导师。从医60余年,医界恒以“内妇临床家”相许,治愈的患者数以万计。中日友好医院终身教授,中国中医药促进会中医生殖医学专业委员会特聘教授。发表论文60余篇,其中多篇论文在国内外获奖,著有《中医妇产科学》等专著6 部。主持的“四逆散加味治疗输卵管阻塞”的临床和实验研究,于1987年该项成果通过专家鉴定,荣获局级科研成果奖。1990年被国家人事部、卫生部、国家中医药管理局遴选为“全国500百名老中医药专家”之一,2017年被授予“国医大师”荣誉称号。

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